安徽省新农合按病种付费
儿童先天性心脏病有了保障
为逐步探索参合农民重大疾病救治、支付方式改革及提高医疗保障水平的有效途径，进一步缓解农村居民重大疾病的经济负担，根据国务院办公厅《关于印发医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排的通知》（国办函【2010】67号）以及卫生部、民政部《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障试点工作的意见》（卫农卫发【2010】53号）的精神，安徽省卫生厅和省民政厅决定对农村儿童先天性心脏病等开展按病种付费并提高医疗保障水平试点工作。
合肥市第一人民医院已于2011年1月被省卫生厅请确定为安徽省试点重大疾病第二批定点救治医院。并于2011年3月1日起对入院符合按病种付费范围的儿童先天性心脏病按病种付费政策。
首批列入按病种付费并提高医疗保障水平试点的重大疾病范围是：
0-14岁周岁（含14周岁）先天性心脏病患者外科手术治疗及介入治疗。
一
补偿范围、办法及补偿标准
（一）同时符合以下条件，列入试点重大疾病
按病种付费
范围
1、患者参加新农合并办理转诊手续。
2、患者实际年龄在
14周岁以下（含14周岁）。
3、患者在定点救治医院救治。
4
、患者疾病诊断符合白血病及先天性心脏病。主要包括：（1）动脉导管未闭；（2）房间隔缺损；（3）室间隔缺损；（4）肺动脉瓣狭窄；(5) 主动脉窦瘤破裂；(6) 肺静脉异位引流；(7)法洛氏四联症。
5、患者在上述定点救治医疗机构就诊并按规定治疗方法治疗所发生的当次住院医疗费用。即先天性心脏病患者行外科手术治疗或介入治疗的当次住院医疗费用。
（二）以下医疗费用，不列入试点重大疾病按病种付费范围
1、先天性心脏病患者不在上述定点救治医疗机构治疗或采取非本实施方案规定的治疗方法，不列入试点重大疾病按病种付费范围，按新农合统筹地区原补偿方案进行补偿。
2、
先天性心脏病患者外科手术治疗或介入治疗后，因强化、维持等治疗再次住院（或门诊）发生的医疗费用，均不列入试点重大疾病按病种付费范围，按新农合统筹地区原补偿方案进行补偿。
（三）试点重大疾病分类定额费用及基金支付比例
1、依据《安徽省试点重大疾病标准化诊疗方案》及定点救治医院近年医疗费用平均水平，省级卫生行政部门分类、合理确定试点重大疾病平均医疗费用的定额（定额费用包括患者住院期间到外院检查、治疗等费用）。
2、新农合基金与医疗救助基金按分类病种实行定额付费。即
对每例行外科手术治疗或介入治疗的先天性心脏病患者，新农合基金按定额的50%、城乡医疗救助基金（含社会捐助）按定额的20%，支付补偿金。
新农合对试点重大疾病患者定额补偿金，不计入患者当年新农合封顶线计算基数。医疗救助对试点重大疾病患者定额补偿金，不受当地医疗救助封顶线限制。
3
、安徽省试点重大疾病分类定额标准、新农合基金与医疗救助基金支付定额，见下表
表：安徽省试点重大疾病分类定额标准及基金定额支付标准
|
序号
|
试点重大疾病
|
治疗方法
|
每例费用定额
（万元）
|
新农合支付定额
（万元）
|
医疗救助支付定额（万元）
|
|
2
|
先天性心脏病
（3周岁以下）
|
介入治疗
|
2.7
|
1.35
|
0.54
|
|
外科手术治疗
|
3.1
|
1.55
|
0.62
|
||
|
先天性心脏病
（3周岁-14周岁）
|
介入治疗
|
2.4
|
1.2
|
0.48
|
|
|
外科手术治疗
|
2.8
|
1.4
|
0.56
|
||
|
①先天性心脏病患儿一次住院行两个心脏部位手术或介入治疗，表中每例费用定额顺加1.5万元；
②先天性心脏病患儿介入治疗失败再行外科手术治疗，仅按外科手术类别，费用定额顺加0.5万元。
|
|||||
二、住院、报销与结算流程
（一）试点重大疾病患者携带二级及以上医院医学诊断、证明材料及参合证（卡）、身份证（户口簿）等到参合所在地县级新农合经办机构申请开具《安徽省新农合试点重大疾病转诊单》（以下简称《转诊单》，见附件
1）。
（二）统筹地区新农合经办机构严格审查（必要时调查）相关资料，确认患者参合身份及出生日期，初步审查是否符合试点重大疾病按病种付费范围，开具《转诊单》（一式三份，经办机构留存一份，另两份交患者带交定点救治机构）。
（三）试点重大疾病患者携带参合证（卡）、身份证（户口簿）、《转诊单》（一式两份）到定点救治医院相关临床科室。定点救治医院相关临床科室审查相关材料，复核患者参合身份，计算患者实际年龄
(按照入院日计算患者实际年龄)，确认是否符合试点重大疾病按病种付费范围，接收两份《转诊单》，开具入院通知单（标注“新农合试点重大疾病”）。
（四）试点重大疾病患者办理入院手续，先天性心脏病患者按照定额标准的
30%、白血病患者按照定额标准的10%预交住院费用（当实际住院费用超过定额时，原则上按相同比例续缴预交金）。
（五）定点救治医院相关临床科室严格按照《安徽省试点重大疾病标准化诊疗方案》诊疗，治疗结束，完整填写两份《转诊单》，签科室公章后，交医院医保（农合）办。医保（农合）办审核盖章（一份留存，一份与新农合经办机构结算时返回新农合经办机构），并按有关规定向省农村合作医疗管理办公室上报试点重大疾病医疗服务及基金补偿信息。
（六）试点重大疾病患者办理出院手续，先天性心脏病患者按照当次住院实际医疗费用的
30%、白血病患者按照当次住院实际医疗费用的10%，结清个人自付医疗费用，其预交的住院费用多退少补。
（七）定点救治医院医保（农合）办提交试点重大疾病住院患者：①《转诊单》；②出院小结；③费用清单；④发票，定期向试点重大疾病患者所在地的县级新农合经办机构申请拨付新农合基金与医疗救助基金应定额支付的费用。
（八）统筹地区新农合经办机构收到试点重大疾病定点救治医院结算申请资料，在
5个工作日内完成审核，按照新农合基金与医疗救助基金定额支付标准，向定点救治医院拨付资金。已经与定点救治医院开展即时结报的新农合统筹地区，与其它病例一并结算。
（九）按照试点重大疾病医疗救助基金定额支付标准，试点重大疾病患者所在地的县级民政部门每月与当地新农合经办机构结算一次（新农合经办机构提供《转诊单》复印件，加盖公章），补还其垫付的医疗救助款。