健康体检自测问卷
一、基本信息
姓名： 性别： 年龄： 联系方式：
二、您多长时间做一次健康体检？
A、从来不做 B、半年 C、1年 D、2-3年 E、＞3年
三、家族史
您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病?
A、是 B、否
① 请选择疾病的名称:(可多选)
A.高血压病 B.脑卒中 C.冠心病 D.外周血管病 E.心力衰竭 F.糖尿病 G.肥胖症 H.慢性肾脏疾病I慢性阻塞性肺病 J.骨质疏松 K.痛风 L.恶性肿瘤 M. 精神疾病 N.风湿免疫性疾病 O.其他
② 请确定所患的恶性肿瘤名称:
A.肺癌 B.肝癌 C.胃癌 D.食管癌 E.结直肠癌 F.白血病 G.脑瘤 H.乳腺癌 I.胰腺癌 J.骨癌 K.膀胱癌 L.鼻咽癌M.宫颈癌 N.子宫癌 O.前列腺癌 P.卵巢癌 R.甲状腺癌 Q.皮肤癌R.其他
③ 您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗？
A、是 B、否
四、现病史、既往史
① 您是否患有明确诊断的疾病或异常?
A.是 B.否
② 请您确认具体疾病或异常的名称:(可多选)
A.高血压 B.脑卒中 C.冠心病 D.外周血管病 E.糖尿病 F.脂肪肝 G.慢性肾脏疾病 H.慢性胃炎或胃溃疡 I.幽门螺杆菌感染 J.胃息肉 K.肠道息肉 L.慢性阻塞性肺病M.哮喘 N.慢性胰腺炎 O.骨质疏松 P.慢性肝炎或肝硬化 Q.慢性胆囊炎、胆石症 R.结核病 S.类风湿性关节炎 T.前列腺炎或肥大 U.慢性乳腺疾病 V. 血脂异常 W.人乳头瘤病毒(HPV)感染 X.尿酸升高 Y.恶性肿瘤 Z.其他
③ 请确定您所患的恶性肿瘤名称:
A.肺癌 B.肝癌 C.胃癌 D.食管癌 E.结直肠癌 F.白血病 G.脑瘤 H.乳腺癌 I.胰腺癌 J.骨癌 K膀胱癌 L.鼻咽癌 M.宫颈癌 N.子宫癌 O.前列腺癌 P.卵巢癌 Q.甲状腺癌 R.皮肤癌 S.其他
④请填写您被诊断患有上述疾病或异常的年龄: 岁
五、过敏史
您是否曾有过敏? A.是 B.否
六、您做过哪些部位的手术?(可多选)
A.头颅(含脑) B.眼 C.耳鼻咽喉 D.颌面部及口腔 E.颈部或甲状腺 F.胸部(含肺部) G.心脏(含心脏介人) H.外周血管 I.胃肠 J.肝胆 K.肾脏 L.脊柱 M.四肢及关节 N.膀胱 O.妇科 P.乳腺 Q.前列腺 R.其他
七、生活习惯
①您通常能按时吃三餐吗？ A、能 B、基本能 C、不能
②您喝含糖饮料（果汁、可乐等）吗？A、不喝 B、偶尔喝（每周1-2次/周）
C、经常喝（每周3-5次/周） D、每天都喝（5次/周）
③您抽烟、喝酒吗？A、抽一天（ ）支 B、不抽 C、经常喝酒 D、很少喝
E、不喝酒不抽烟
④您的生活作息情况是？A、早睡早起 B、经常熬夜 C、很不规律 D、偶尔熬
E、其他
八、躯体症状（最近3个月）
1、您感觉身体总体健康状如何? A.好 B.一般 C.差
①您感到疲劳乏力或周身明显不适吗? A.没有 B.偶尔 C.经常
②您感到胸痛或心前区憋闷不适吗? A.没有 B.偶尔 C.经常
九、体检后您对异常指标会如何处理？
A、只要没大病就放心了 B、开始关注自己的生活方式 C、生活很忙，没时间 D、需要专业健康指导
十、女性患者请填写：
① 月经生育史第一次来月经的年龄:___岁；
② 您是否绝经? A.是(绝经年龄:___岁) B.否
③ 您的结婚年龄:___岁
④ 您是否生育过? A.否B.是(初产年龄:___岁,生产__次,流产总次数__次)
谢谢您的配合！！
